破浪行舟,专攻泌尿外科微创治疗新技术——记市中心人民医院主任医师、泌尿外科主任程广舟程广舟 中共党员,主任医师,济宁医学院兼职教授。现任滕州市中心人民医院泌尿外科主任,山东省医师协会泌尿外科分会委员,山东省医师协会男科学分会委员,山东省肿瘤学会泌尿男生殖分会委员,枣庄市泌尿外科学会副主任委员。被山东省卫生厅授予“山东医师奖”、获“枣庄市有突出贡献的中青年专家”荣誉称号、滕州市“五四青年奖章”。连续多年被评为院十佳医生、善国名医、“十佳服务明星”、“枣庄市文明服务明星”、枣庄市两好一满意“质量明星”。发表省级以上论文20余篇,枣庄市科技进步奖5项。“大医精诚,厚德载物,精者,医术高明;诚者,医德高尚。”达到此境界者,实属不易。而程广舟一直以此作为自己的座右铭,无不每时每刻在激励着自己:在医学广阔的海洋中,做一叶济世救人之舟,无论狂风暴雨,都一无所惧,勇往直前!奋进:在“微创”世界里开拓广阔天地“世有愚者,读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用。故学者必须博极医源,精勤不倦”。一个人把最重要的生命托付给了我们,我们又怎敢丝毫的懈怠?1993年秋,在一个收获的季节,怀揣这种治病救人的情怀,风华正茂的程广舟以优异的成绩迈出了滨州医学院的大门,踏上了他所一直热爱的那片热土,回到了滕州市中心人民医院外科。当他迈入病房的那一天起,他毅然记下了这样一句话:“面对患者和家属,一种职业的神圣感和责任感油然而生,我愿为外科事业、为家乡人的健康奉献一生”。他深知,作为一名外科医生,必须要有高超的医术。四年后,他在同年资医师中较早踏上了赴上海长征医院进修的艰辛历程。回院后,规范了经膀胱前列腺摘除术的手术操作,新开展了透析病人的动静脉内瘘术、乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术、肾盂成形术、全膀胱切除回肠膀胱术。在业务上他刻苦钻研,精益求精,坚持不断的学习使他的医疗水平不断提高,对一些疑难病例的诊断能力不断增强。但同时,他并没有骄傲自满,反而意识到泌尿外科目前存在的不足:多数手术还处于“大创伤”时代,要想使我们的技术立于不败之地,就得学习前沿的专业知识和掌握先进的专业技术。为此,在个人的努力下,2001年他顺利考取了山东大学医学院泌尿外科专业硕士并以优异的成绩获得学位。回到自己医院的第一天,他就对他的同事说:“我们手中托着的是一个个鲜活的生命,我们要以最少的痛苦换取他们最多的健康,因此,我们要干一场虽算不上惊天动地的大事业,但是足以称得上“微创”世界里的广阔天地。在别人看来,程广舟已是一名功成名就的专家了。但是,虽过而立之年的程广舟永远属于那种敢立潮头,破浪行舟的弄潮人,无论何时,无论何地,都执着追求,用真情焊接着一条条生命之链,用爱的泉水浇灌着一朵朵生命之花。他对自己的团队说:“如果一个人仅仅满足于半个蛋糕,那么这个人将永远无法获得整个蛋糕”。他和他的团队用了不到两年的时间就熟练地开展了经尿道前列腺切除术,使泌尿外科住院病人的1/3获得微创治疗,极大减轻了患者痛苦。极大的成功,换来了人民的健康,迎来了领导的信任与重托。2006年再次率先开展了后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术、后腹腔镜下肾切除术。2011年通过对泌尿外科医疗市场的反复考察,他正确预见碎石技术的发展方向,积极地引进钬激光碎石技术,开展了输尿管镜下钬激光碎石术,并赴广州医学院第一附院学习,开展了高技术含量、高风险经皮肾镜取石术,使占泌尿外科住院病人的1/3的结石病人得到微创治疗。并选派各级医师外出进修,为年轻医师创造腔镜培训条件,积极促进微创技术应用,发挥泌尿外科腔道治疗的微创优势,使泌尿外科微创手术率达70%。口碑:老百姓心中的“程大夫,诚医生”“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚,普同一等,皆如至亲之想。”程广舟在周会上讲到:“以诚待患,医患交心,才能共战病魔”。“孩子,多亏了你。出院后,我这老头,又有活头喽!哈哈……”,92岁的耄耋老人握住程广舟的手,激动的说。这位耄耋老人已患有前列腺增生两年多了,排尿困难,夜尿增多,有时候夜里小便十余次,折腾的老人痛不欲生,最后老人只能靠放导尿管维持排尿。家属带老人四处求医,因为高龄,合并症较多,治疗起来困难,已被多家医院婉言谢绝了。就在他家四世同堂子孙一筹莫展、放弃希望的时刻,抱着试试看的希望找到了当时已是泌尿外科主任的程广舟。程广舟热心地接待了病人,随之而来的一系列问题也摆在了他面前:做手术,风险太大,患者术中随时都有生命危险;不做,就意味着老人的余生将有导尿管陪伴度过。一次次的心里斗争,一次次反思犹豫,困难再一次向这为“大医”低了头。“既然病人奔着我来了,无论有多大的困难都要克服。”他做出了一次超越极限的自我挑战。作为从医多年的程广舟,何止不晓得这次挑战的风险,但是,此时此刻站在手术台上的他不是想的这些,而是“希望”,他用一颗真诚的心,感动了上帝,恫吓了死神。老人在硬膜外麻醉下成功的实行了先进的前列腺增生微创治疗手术——经尿道前列腺电切术(TURP)。术后第二天下床活动,第七天拔除导尿管,老人又恢复了往日的笑颜。出院的那一天,老人用他那双苍劲有力的双手紧紧握住程广舟的手说“程大夫,你真是咱滕州老百姓的‘诚’医生”啊,咱滕州老百姓的福气啊!”恪守天职,不辱使命,这就是我们的“程大夫,诚医生”。他经常教导他的团队:“以诚待患,就是交待病情时,不夸大、不隐瞒病情,合理检查、合理用药、合理选择诊疗方案。口服药物能治疗的,绝不肌肉注射,肌肉注射解决的,绝不打吊针,能保守治疗的,绝不手术,能微创治疗的,绝不开刀,低廉药物能治疗的就不开贵重药”。他总是设身处地关注患者的经济状况,对家庭困难的患者给予最大的帮助。感悟:自感多福的行医之道“赠人玫瑰,手有余香”。多年来,滕州、微山、山亭、薛城等周边地区,甚至包括外省的许许多多的患者纷纷慕名而来。门诊上,程广舟早上8点钟坐下去,一直到中午一两点钟才能起来,一坐好几个小时,下午也是这样,有时候下班了还有人在等,只要有人在等,他就会尽量看完,不让病人失望。病房里日夜操劳,手术台上汗流浃背的程广舟虽然感到疲惫与辛苦,可他的心里却享受着那份治病救人后成就感所带来的欣悦。“做医生不能太清高、太高傲,让人感觉难以接触,也不能太势利、太急躁,要放下架子,要平和,要耐心,要从心底对病人一视同仁。”程广舟说。“士有百行,以德为先”。程广舟从医数十载,开过的药方上万例,做过的手术上千台,救过的病人成千上万,从死神的手中挽回了不知多少的生命,很多患者出于无比感激送上红包,他均一一退回,退不回去的,就由护士代退。一天三次查房,每天第一个到病房,最后一个离开。过年过节,无不照常巡视病人。他数十年如一日,一切为病人着想,默默地把爱全部奉献给了患者,奉献之心使他爱的烛光暗淡了自己的家庭。他无法忘记那段奔劳的岁月:“父亲在2010年4月诊断为肿瘤,先在上海长海医院放疗、手术1月,后于济南西郊医院放疗1月余,每周往返于滕州-上海、滕州-济南之间。2011年1月,父亲病情加重再次住院,上班查房、手术,工作之余护理,晚上陪夜,几乎生活在医院,一忙就是四月余。百余个造口袋均亲手为父亲更换。期间,恰逢钬激光装机,还要开展手术方面的工作,家庭和工作哪个我都无法放弃,我做到了不欠亲人、不欠病人”。
100 多年来,早泄一直被认为是一种临床综合征,但早泄定义标准各不相同且缺乏统一,使早泄的治疗和研究一直受到阻碍。美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》(DSM)中关于早泄的定义曾经被广泛接受,尽管无循证医学的支持。近日,国际性医学协会(ISSM)早泄定义特别委员会及早泄指南委员会同时发布了早泄的诊断及治疗相关指南。全文刊登于《性医学》(Sexual Medicine)和《性医学杂志》(Journal of Sexual Medicine)。此次指南是对 2010 年早泄诊断和治疗指南的更新和重新评估,制定者包含了性领域内多学科的国际专家。此外,早泄定义特别委员会对早泄作了统一定义,包含终生性早泄和获得性早泄。指南的发布有两大亮点要点,一是早泄的统一定义;二是早泄的治疗。病因不明过去 20 多年,人们对早泄的病因假设围绕在躯体性和神经生物学方面。科学家提出了许许多多的生物学因素解释早泄,包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他性并存疾病,以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。但要指出的是,以上所有“病因”均未得到大规模研究的验证。获得性早泄和终身性早泄定义早泄定义特别委员会一致认为终身性早泄和获得性早泄有明显区别,且二者具有不同的人口学特征和病因。然而,在从插入到射精的时间组成、延迟射精障碍、早泄所带来的负面后果等方面,两者在某种程度上有共同定义。因此,特别委员会认为二者有共同的概念组成部分,从而有制定终生性早泄和获得性早泄的统一定义。最后,委员会认为,射精潜伏时间在 3 分钟左右或小于 3 分钟为获得性早泄额外的关键定义标准。早泄作为一种男性性功能障碍,它的统一定义由以下三部分组成:1、从第一次性生活开始接触阴道后在 1 分钟左右反复或持续射精(终生性早泄),或射精潜伏时间降为 3 分钟或更少(获得性早泄)。2、延迟射精障碍发生在所有或几乎所有的阴道插入。3、出现负面的个人结果,如忧虑、烦恼、困惑和 / 或逃避性亲密。此外,委员会还认为,现有的早泄客观证据局限于男性阴道性交方面的研究,对于口交、肛交、同性性行为,缺乏足够数据客观定义早泄。患病情况根据 ISSM 和 DSM 第 5 版对早泄按照阴道内射精潜伏时间(IELT)为 1 分钟左右的定义,终生性早泄的患病率不会超过 4%。平均射精潜伏时间根据多个国家的研究,IELT 的中位时间为 5.4 分钟,但每个国家的时间或许各不相同。早泄评估1、委员会认为早泄的筛查或患者发现证据不足,不论是在普通人群或某一特定人群中,但推荐对勃起功能障碍(ED)患者筛查。2、推荐临床医师使用一系列筛查问题,并询问既往服用药物史和社会心理情况。3、由于患者的自我报告是寻求治疗和满意度的决定性因素,当出现早泄时,推荐患者及其伴侣对射精潜伏时间进行自我评价,这在临床中应常规进行。4、早泄概要(PEP)和早泄指数(IPE)问卷调查为现有较佳的早泄问卷调查措施,特别适用于监测治疗反应。5、对于终生性早泄,建议对大多数患者进行体格检查。6、对于获得性早泄,必须进行有目的相关检查,以评估基础疾病或相关联疾病,如 ED、甲状腺疾病、前列腺炎。治疗1、强有力的证据表明,无论是获得性或终生性早泄,按需给予达泊西汀是安全且有效的,达泊西汀已在部分国家上市。2、强有力的证据表明,每日剂量的选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的标签外使用安全有效,如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀和含血清素三环氯丙咪嗪;此外,按需给予氯丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林治疗获得性或终生性早泄也是安全有效的。3、有较好的证据表明,按需给予局麻药物的标签外使用治疗终生性早泄安全有效。4、尽管某些证据表明,对正常勃起功能的终生性早泄男性,标签外按需使用或每日剂量给磷酸二酯酶 5 抑制剂 (PDE5is) 安全有效。但不推荐对正常勃起功能的终生性早泄男性使用 PDE5is,还需进一步的循证研究。5、曲马多或许是早泄治疗的有效选择,但考虑到其成瘾性及副作用,只有当其他治疗失效时才考虑使用。由于有血清素综合征、潜在致命风险,曲马多不能与 SSRI 联合使用。曲马多用于治疗早泄仍需进一步对照研究,以评估其有效性和安全性。6、少部分证据表明,心理或行为干预有效的。7、当获得性早泄的男性有明确的突发心理原因或终生事件,且个人或伴侣可以使用药物干预治疗或成功治疗时,联合使用药物和心理 / 行为治疗或许非常有用。同样,对于伴有 ED 的早泄男性,联合治疗对性功能障碍的社会心理方面或许有益。8、有可靠证据支持使用 ED 药物治疗伴有 ED 的早泄。不推荐联合使用早泄药物和 ED 药物治疗伴有 ED 的早泄(证据等级 IIIc)。9、选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失,不推荐用于早泄治疗。治疗结果反馈对于治疗结果,可以使用临床总体印象变化(CGIC)中一个简单明了有效的问题:“相比于治疗前,请您描述下您的早泄问题:非常严重;严重;较严重;无改变;轻微好转;好转;非常好”。
美国贝勒医学院Larissa Grigoryan 博士等在 JAMA 上分享急性非复杂性膀胱炎门诊患者诊断和治疗的综述,重点比较各种治疗方法的优劣。原文在线发表于 10 月 22 日,编译如下。尿路感染(Urinary Tract Infection,UTI)可以根据患者的症状和特征分为不同的类型。最常见的 UTI 是急性非复杂性膀胱炎,它的定义是尿路系统无功能性或解剖性异常的、非妊娠期的健康女性短期内出现尿频、尿急和尿痛。每年有超过 8 百万的急诊和急救是这种情况。急性非复杂性膀胱炎的治疗管理在不断发展,部分原因是抗生素耐药限制了口服药物的使用。美国感染疾病协会(the infectious Diseases Society of America,IDSA)的 2010 版临床实践指南更新了治疗女性非复杂性 UTI 部分,并且近来有一篇综述着重于总结年长患者 UTI 的治疗。但最新的一篇综述聚焦于年轻成年人(≤65 岁)UTI 在初级保健的治疗方案。在社区多药耐药的尿路病原体不断增加的今天,这篇综述与现状尤为相关。该综述回顾了 UTI 的诊断,并且强调了治疗策略的重要性。健康女性、糖尿病女性和 UTI 女性的急性非复杂性膀胱炎最佳治疗的证据也将重点讨论。一、UTI 的诊断UTI 通常是根据全身或局部症状以及尿培养的阳性结果诊断的。根据患者本身的特征,可以将 UTI 分为复杂性和非复杂性(表 -1)。对于急性病程来说,尿培养结果并不能指导诊断和治疗。一项 meta 分析发现,到急诊就诊的女性如果有 UTI 的 2 个症状(尿频、尿急和尿痛)以上,并且没有阴道分泌物,那么有 90% 的可能是急性膀胱炎。最大验前概率前提下,增加尿检查白细胞酯酶并不能改善真实感染的似然比。表 -1:研究定义和临床终点临床治愈:症状的消除或缓解微生物学治愈:尿培养阴性或尿路病原体定植菌落减少临床或微生物学早期治愈:开始治疗后2周内感染得到控制。临床或微生物学远期治愈:开始治疗后4~6周内感染得到控制非复杂性尿路感染:尿路系统无功能性或解剖性异常的、非妊娠期的健康女性短期内突然出现尿频、尿急和尿痛。高质量临床试验:样本量大、有明确的随机分配方案、盲法以及随访率超过80%。一项治疗策略的随机临床试验表明,与直接经验治疗相比,尿检及尿培养对患者的症状评分无改善,也不能缩短复诊的时间。因此,急性膀胱炎在门诊时不进行尿培养是可以接受的。女性复发的或者反复发作的感染(6 个月内大于 2 次)、女性复杂性感染、既往怀疑多药耐药或抗生素治疗,这些情况应当进行尿培养。由于急性膀胱炎的发病率高,复发率也高,所以一个安全有效的诊断和治疗流程对患者和临床医生同样有用。其他无需尿培养的治疗急性膀胱炎的方法也应该考虑,包括电话咨询和患者自我治疗。二、电话咨询目前已经有大量的研究探讨电话管理的方法。大多数都包括筛查和急性膀胱炎一致的症状以及考查复杂性 UTI、肾盂肾炎和其他疾病(如性传播疾病)的危险因素。女性患者如果符合急性膀胱炎诊断,且病史不支持复杂性 UTI、肾盂肾炎或者其他诊断的,医生可以通过打电话给患者的药店开处方,从而避免门诊就诊。总体上,这些研究排除了有阴道症状、发热、背痛、有新的或多个性伴侣、糖尿病及有其他复杂病史的女性(表 -2)。表 -2:急性非复杂性膀胱炎的电话咨询举例适合电话咨询的人患者为成年女性,突然出现(病程<7~10天)尿痛、尿频、尿急或肉眼血尿中至少一种症状,且须满足以下条件:< p="">·无胁部或腹部疼痛·无发热(>100.5° F,即38℃)·过去4小时有排尿·可口服药物·没有怀孕·没有其他共存病(如免疫抑制)·没有排尿异常(如神经源性膀胱)·没有性传播疾病史或有新的性伴侣·没有阴道症状·近期(过去4~6周)没有尿路感染或尿道操作治疗药物根据当地的病原体药物敏感性调整 磷霉素:3g,单剂量 呋喃妥因:100mg bid,5天 甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑(复方新诺明):双倍剂量(160/800mg )bid,3天可选药物 环丙沙星:250mg bid,3天只有一项小型的 RCT(n=72)比较了电话咨询和门诊治疗女性急性尿路症状的效果。结果显示,在入组后 3~10 天症状评分在各组之间没有差异。总体的治疗满意度在各组之间也没有不同。两项较大型的研究通过保健机构评估了近 4000 例女性患者。其中一项回顾性评估了电话咨询的效果,并且纳入了怀孕小于 20 周、年龄大于 60 岁、有糖尿病或者使用了怀孕期特定药物的女性。另一个研究是前后对照研究,主要研究非妊娠期成年女性的电话咨询效果,其中 40% 的患者是通过电话咨询治疗。两项研究的结果表明,6~8 周内再次就诊的原因包括膀胱炎(13~18%),肾盂肾炎(≤1%),妇产科感染或衣原体感染(0.5%~1.5%)。研究中没有出现败血症的病例,也没有因为这些原因住院的病例。其中一项研究还报道,85% 的女性患者 UTI 再次发作时还会首选电话咨询。这两项研究中因膀胱炎和肾盂肾炎复诊率与 UTI 标准治疗的临床试验一致。还有一项回顾性研究报道,电话咨询中有 2.2% 是肾盂肾炎,但是这项研究仅包含 237 例病例。三、患者自我治疗有 UTI 病史的女性患者通常能察觉一些 UTI 的前兆。自我诊断或者患者自我治疗,即有 UTI 病史的患者在医生的指导下家里常备有抗生素(或待配药的处方),在出现症状的时候即开始治疗。良好的医患关系,以及教育患者在出现任何新的症状(有阴道分泌物 / 刺激、背痛或发热)、月经推迟或紊乱、有新的性伴侣的时候积极求医,都是这种方法的有效补充。这也让女性患者对症状迅速、有效地作出反应,并且避免了 STD 和肾盂肾炎的漏诊。有三项研究评价了这种治疗方法,其中两项分别包含 35 例到专科就诊的复发性 UTI 患者,另一项则包含 172 例女大学生。三项研究都显示,患者自我诊断的正确率超过 90%。大学生人群中,有一例支原体感染和一例肾盂肾炎。与此相反,评估急诊中膀胱炎自我诊断正确率的研究显示,患者的诊断和医生的诊断一致性低,且支原体感染的诊断率高(17%~21%)。急诊中的女性患者跟医生没有建立良好的关系、可能有多个性伴侣或者阴道分泌物,因此不符合患者自我治疗的标准。总的来说,患者自我治疗仅在特定条件下是安全、有效的。四、成年女性急性非复杂性膀胱炎的治疗药物1、甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑自 2000 年以来,共有 3 个 RCT 比较了甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑和其他药物在治疗女性急性非复杂性膀胱炎的效果。这些开放标签临床试验表明,早期的临床和细菌学治愈率为 85%~100%。最大的临床试验中,甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑组的总体临床治愈率达 79%(治疗后 30 天),早期的临床和细菌学治愈率分别为 90%、91%。甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑敏感的临床治愈率明显比甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑耐药的治愈率要高(84% vs 41%)。由于药物的有效率因病原体的耐药率不同而不同,因此了解当地社区的尿路病原体甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑耐药率非常有必要。如果当地的耐药率无法估计,个体的危险因素,如在过去 6 个月内使用甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑,或者到过耐药菌流行区,可以预测耐药发生。不同研究中,副作用的发生率为 1%~31%。最常见的副作用为恶心、腹泻、头痛和眩晕。总而言之,如果耐药率小于 20% 且当地抗菌谱和个体危险因素并未预测有耐药发生,甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑(160/800mg bid,3 天)是治疗的合适选择。2、呋喃妥因近 20 年来共有 5 个 RCT 比较了呋喃妥因和其他药物治疗非复杂性膀胱炎的效果。其中三个为双盲试验,比较了呋喃妥因和其他抗生素 7 天疗程的效果。最新的试验纳入 338 例女性患者,结果表明呋喃妥因 5 天疗程和 7 天疗程效果一样。有 2 篇 meta 分析比较了呋喃妥因和甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑的早期临床治愈率,发现两者的效果没有差异。最近的 Cochrane meta 分析表明两者的远期临床治愈率相似,副作用也没有显著差异。呋喃妥因的治疗效果和 3 天疗程的甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑相当,而耐药率低,因此呋喃妥因一水化合物 / 粗晶呋喃妥因(100mg bid,5~7 天)是合理的治疗方法。3、磷霉素6 个 RCT 比较了磷霉素氨丁三醇(3g,单剂量)和其他抗生素治疗非复杂性膀胱炎的效果。磷霉素的总体临床治愈率和其他一线药物相当,但是抗菌效率较低。其中两项大型双盲临床试验中提示,3g 单剂量的磷霉素和 7 天疗程的呋喃妥因疗效相当,而临床治愈率没有显著差异。但 Stein 的研究则发现,磷霉素第一次复诊时的微生物学治愈率(78%)比呋喃妥因(86%)低。最新的 meta 分析比较了磷霉素和其他抗生素治疗膀胱炎的的效果和安全性。结果表明在非妊娠期女性亚组中,临床和微生物学治愈率以及副作用发生率均没有差异。总之,磷霉素氨丁三醇(3g,单剂量)也是治疗非复杂性膀胱炎的合理选择之一,且耐药率较低。4、氟喹诺酮类自 2000 年以来共有 10 个 RCT 研究氟喹诺酮类治疗非复杂性膀胱炎的效能。其中 9 个 RCT 包含了环丙沙星,3 个包含了诺氟沙星。氟喹诺酮类药物的临床和微生物学治愈效能大体上和其他一线药物相当。大多数试验的质量较高。环丙沙星的最低微生物学治愈率为 78%,为土耳其的一项小型研究,值得注意的是研究中环丙沙星的敏感性仅为 59%。临床治愈率方面,磷霉素和环丙沙星没有明显差异,分别为 83% 和 80%。2 项高质量的研究中表明,环丙沙星有较高的临床治愈率(分别为 98% 和 93%),其尿路病原体对环丙沙星的敏感性分别为 96% 和 98%。因此,氟喹诺酮类药物作为急性非复杂性膀胱炎的治疗选择。尽管在尿路病原体敏感的前提下,环丙沙星治疗非复杂性膀胱炎有较高的效能,但是不断增加的耐药率并不利于经验性治疗,而且这些药物需要用来治疗其他更加具有侵袭性的感染。5、β内酰胺类目前共有 3 个 RCT 评估了β内酰胺类治疗非复杂性膀胱炎的效果。β内酰胺类的临床和微生物学治愈率均比其他抗生素要低。在含有 370 例女性患者的大型、高质量双盲临床试验中,阿莫西林 - 克拉维酸的早期和远期临床治愈率分别为 79% 和 58%。试验中的低治愈率可能和阴道内尿路病原体的高度定植有关。另一个最新的高质量临床试验表明,头孢泊肟的临床和微生物学治愈率比环丙沙星低。一个 RCT 的 meta 分析通过直接或者间接的比较发现,在所有治疗 UTI 的药物中,阿莫西林 - 克拉维酸的治疗效果是比较差的。总的来说,与其他 UTI 抗生素相比,β内酰胺类(包括阿莫西林 - 克拉维酸和头孢泊肟酯)的抗菌效能较低。6、其他治疗女性非复杂性膀胱炎的方法不使用抗生素治疗急性膀胱炎的方法证据较少。目前已经研究过的不使用抗生素治疗包括布洛芬系统治疗、安慰剂治疗以及蔓越莓制品治疗。延迟使用抗生素治疗也是作为一种不使用抗生素治疗的方法被人们研究。没有 RCT 证明蔓越莓制品可以用来治疗急性膀胱炎,扩展研究也未证实蔓越莓制品可以预防 UTI。有 2 个 RCT 研究使用安慰剂治疗 UTI。Christiaen 等在 78 例有急性膀胱炎症状的女性患者中进行了一项比较安慰剂和呋喃妥因的盲法 RCT,研究中排除了有发热、糖尿病、复发性 UTI 或近期出现 UTI 、及其他特殊情况的患者。7 天内的症状治愈方面,安慰剂组的有效率比(42%)治疗组低(70%)。但是这些数值可能有一定偏倚,因为安慰剂组有 10 例患者中途退出试验,而治疗组仅有 2 例。安慰剂组中有 2.6% 患者发展为肾盂肾炎。Ferry 等研究了安慰剂和匹美西林,抗生素治疗的效果也好于安慰剂。有 1/855 例匹美西林治疗患者发展为肾盂肾炎,而安慰剂组则为 1/288。一篇比较抗生素与安慰剂治疗女性非复杂性膀胱炎 RCT 的 meta 分析将上述两个 RCT 纳入研究,并且包含了另外 3 项更早期的研究,其中 2 篇为单剂量疗法,另一项研究没有报道临床或者微生物学治愈率。就临床改善、临床治愈及生物学治愈而言,抗生素比安慰剂有效,尽管更有可能出现副作用。总而言之,目前已有的证据不支持使用安慰剂治疗有急性膀胱炎的成年人、非妊娠期女性;安慰剂可能没有作用,而且可能有害。五、延迟治疗和布洛芬治疗另一种治疗 UTI 的方法是延迟抗生素治疗或者是使用抗炎药(布洛芬)而不是抗生素。这种方法的依据是一些女性不使用抗生素,但是症状仍旧可以缓解,而且如果在常见疾病如膀胱炎中不使用抗生素可以大大减少总体抗生素的使用。Little 等随机分配 309 例怀疑急性膀胱炎非妊娠期女性患者进入 5 个不同治疗方法组。尽管在所有组别中,中度症状患者的病程相近,但是 77% 延迟治疗组患者最终接受了抗生素治疗。另外,延迟 48 小时以上使用抗生素的患者其症状持续时间比使用抗生素组多 37%。一个单 / 双盲 RCT 比较了布洛芬和环丙沙星治疗 29 例有尿痛或(及)尿频患者的效果。两组的症状缓解率相近,但是 33% 布洛芬组患者因症状的恶化而接受抗生素治疗。一项更大型的临床试验正在进行,旨在比较布洛芬和磷霉素治疗急性膀胱炎症状的效果。目前已有的证据支持以下观点:对有急性 UTI 症状的女性患者直接使用抗生素,这是快速有效控制症状的最好方法。目前已有的证据表明延迟使用抗生素或者布洛芬治疗不能使患者获益,并且可能有害。六、治疗其他人群 UTI 的方法大多数 UTI 研究都是在非妊娠期、非糖尿病的成年女性中进行,并且集中于非复杂性膀胱炎。治疗男性 UTI 和糖尿病女性 UTI 的方法,往往基于更加有限的证据。自 2000 年以来,仅有 1 个 RCT 和一项观察性研究重点关注男性 UTI;仅有 1 向观察性研究聚焦于糖尿病女性 UTI。男性 UTI 的 RCT 发现,治疗热性 UTI(含前列腺)2 周疗程是足够的;但是观察性的临床试验发现治疗门诊男性 UTI,7 天或更短疗程的早期复发率和更长疗程相当。综合以上 2 项研究可以发现,男性 UTI 治疗疗程大于 7~14 天并不能使患者获益;但是以上 2 项研究都没有充分讨论这个问题,而且也都没有提出最短疗程。总之,男性急性 UTI 的疗程应当限制在 7~14 天。文章作者根据经验及专长,对男性急性 UTI 治疗 7 天。治疗糖尿病女性急性膀胱炎的最短疗程和治疗方法目前没有定论。Schneeberger 等的观察性研究表明,糖尿病女性和非糖尿病女性患者相比,接受了更加长程的治疗,30 天内的复发率较高,且在绝经期组中,更有可能因为 UTI 住院。从这篇观察性研究中可以发现,不能认定糖尿病女性 UTI 复发的风险更高,医生也不能因为怀疑患者有高危因素就倾向于开抗生素。但是,专家意见认为有急性膀胱炎的糖尿病女性,治疗方法应和非糖尿病女性一样。这个建议并不是对所有情况有效,如有糖尿病女性症状严重,或者排尿异常。七、讨论急性非复杂性膀胱炎是一种常见病,即便没有尿培养,诊断和治疗仍较易。无尿培养的治疗方案包括电话咨询、患者自我诊断以及门诊时不进行尿培养。临床试验的证据支持甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑(160/800mg bid,3 天)、呋喃妥因一水化合物 / 粗晶呋喃妥因(100mg bid,5~7 天)及磷霉素氨丁三醇(3g,单剂量)等作为非复杂性膀胱炎的一线药物。医生应该根据患者的个体因素如耐药情况、费用以及药物耐受性选择药物。大肠埃希氏菌( Escherichia coli)对氟喹诺酮类的耐药率(约 20%)是对磷霉素(1%~2%)的 10 倍,并且耐药率不断增加。氟喹诺酮类药物是尿道外许多细菌性感染的重要治疗药物,但是磷霉素和呋喃妥因只对 UTI 有效,因此不必为其他感染“保留”。β内酰胺类药物,包括阿莫西林 - 克拉维酸和头孢泊肟,没有一线药物那么有效。推荐直接抗生素治疗,而不是延迟治疗或者布洛芬对症治疗。因此,本综述和 IDSA 指南急性膀胱炎的更新部分是一致的。需要注意的是,女性耐药尿路病原体其治疗结果的数据具有局限性,耐药性的增加也可能是因为一般的临床实践没有临床试验的效率那么高。男性急性膀胱炎疗程应为 7~14 天。UTI 的治疗中,最有争议的一个问题是急性膀胱炎的糖尿病女性是否应当接受和非糖尿病女性一样的治疗,或者是否应当根据糖尿病相关并发症,如神经源性膀胱,对患者急性危险分层并接受更长的疗程或者不同类型的治疗方案。八、结论成年女性的急性膀胱炎可直接给予抗生素治疗,如磺胺甲恶唑 - 甲氧苄啶、呋喃妥因及磷霉素等。尿路病原体日益增加的耐药性使得急性膀胱炎的治疗复杂化,但是对于大多数非复杂性的膀胱炎,在不去诊所就诊且无尿培养结果的情况下,通过电话咨询管理仍旧是合适有效的治疗方法。然而,耐药性及药物耐受性的个性化评估,还是选择最佳的经验性治疗的重要一步。
一般认为,睾丸的体积反映了生精潜力和睾丸功能。对于成人来讲,尽管都有正常的青春期,但是睾丸体积差异却很大。这个现象目前仍没有合理的解释。鉴于此,韩国嘉泉大学吉医院和首尔国立大学医院泌尿外科的 Oh 医生等假定胎儿期手指形成可能与睾丸发育和睾丸体积有关,并调查了手指比例与成人睾丸体积的关系,研究成果发表在近期的《Andrology》杂志上。已知脊椎动物的 Hox 基因家族在肢体和生殖器发育中起着重要作用。尤其是,Hoxa 和 Hoxd 基因不仅对手指的生长和发育而且对生殖器芽的分化也是必不可少的。以往的研究显示,第 2 指与第 4 指的比例(手指比)可能与男性生殖系统功能或疾病有关。作者前瞻性地纳入 172 个因泌尿外科手术住院的韩国男性(年龄 20-69 岁)。有已知明显影响睾丸体积情况的患者被排除在外。在测量睾丸体积前,由一个调查者用数字游标卡尺测量患者右手第 2 指和第 4 手指的长度。在不知道患者手指比的情况下,由一个有经验的泌尿外科医师用睾丸测量计测量睾丸体积。结果发现,年龄、身高、血清睾酮和游离睾酮水平与睾丸体积不相关。而手指比和体重则明显与睾丸体积相关(图 1)。图 1 手指比与睾丸体积的关系。右侧和左侧手指比明显与睾丸体积呈负相关。运用线性回归模型的多变量分析显示,仅手指比是预测所有(右、左和总)睾丸体积的独立因素,而年龄、体重、睾酮浓度等都不是预测睾丸体积的独立因子。睾丸在男性生殖系统中有重要作用,其体积大小可以作为男性生育能力的指标。这个研究的结果显示,手指比与成人睾丸体积呈负相关,即与手指比小的男性相比,手指比大的可能睾丸更小。